《关于调整市区职工生育保险经办管理业务有关问题的通知》征求意见函
发布时间:2017-12-22    发布者:超级管理员    浏览次数:456

为进一步增强规范性文件制定的公开性和透明度,现将起草单位市人社局提请市政府法制办前置审查的《关于调整市区职工生育保险经办管理业务有关问题的通知(送审稿)》全文公布,向社会各界征求意见。有关单位和各界人士可以在2017年12月29日前,通过以下方式提出意见:

1.信函方式将意见寄至:芜湖市城东新区政务文化中心C827室市法制办法规科收,并请在信封上注明规范性文件征求意见字样;

2.电子邮件方式将意见发送至:wuhusfzb@163.com

  附件1:关于调整市区职工生育保险经办管理业务有关问题的通知(送审稿)

附件2:起草说明

 

市政府法制办

    2017年1229





关于调整市区职工生育保险经办管理业务有关问题的通知

(送审稿)

送 审 稿 内 容

依 据

与参照

各县区人社局、各有关单位:

1 编制目的

为规范职工生育保险待遇支付和管理服务,方便参保人员就医,依据省、市生育政策和职工生育保险有关规定,结合我市实际,现就调整市区职工生育保险经办管理有关问题通知如下:

 

2 管理方式

一、协议管理。凡具有母婴保健服务资质,并愿意提供生育医疗费用持卡结算的本市医疗保险协议医疗机构,均可向市医疗保险管理中心申请提供生育保险服务并签订协议,实行协议管理。协议包括服务对象、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约处理等基本内容。

 

3 持卡结算

3.1 就医方式

二、持卡结算。参保女职工在本地生育协议医疗机构施行分娩、计划生育手术的,由本人持社会保障卡与生育协议医疗机构按规定结算生育医疗费用(参保男职工未就业配偶暂不实行,仍采取窗口报销)。

 

3.2 产前登记

参保女职工分娩前,需持本人社会保障卡和生殖健康服务证原件,到单位参保所属地生育保险经办机构办理分娩备案手续。

各生育保险经办机构应即时受理登记备案,并将相关资料及时整理、归档。

参保人员就诊时,应主动出示本人社会保障卡。生育协议医疗机构接诊时应认真查验、核实身份。

3.3 急诊处理

如因情况紧急,参保人员未能持卡就医,可按急诊报销处理。

 

4 结算支付标准

4.1生育医疗费用补贴标准

三、生育医疗费用定额补贴标准。生育保险基金按以下定额补贴标准支付相关生育医疗费用,超过定额标准的费用由本人支付。

(一)妊娠4个月(含4个月)以下流产200/人次;

(二)妊娠4-7个月(含7个月)流产或引产400/人次;

(三)妊娠7个月以上引产1500/人次;

(四)产道分娩1500/人次;剖宫产3000/人次;

(五)放置或取出宫内节育器100/人次;

(六)绝育手术1000/人次;

(七)复通手术1500/人次。

5生育当期并发症(合并症)结算

5.1  生育当期并发症(合并症)结算标准

 四、生育保险当期并发症(合并症)医疗费用结算。参保女职工及参保男职工未就业配偶在我市生育协议医疗机构住院分娩期间发生并发症(合并症)的,在扣除不符合生育保险支付范围、基本医疗住院支付标准费用和生育定额补贴后,剩余费用由生育保险基金按80%的比例支付;未持卡在协议医疗机构就医或在非生育协议医疗机构住院分娩期间发生的并发症(合并症)的,在扣除不符合生育保险支付范围、基本医疗住院支付标准费用和生育定额补贴后,剩余费用由生育保险基金按70%的比例支付。

5.2生育当期并发症(合并症)结算范围

生育并发症及合并症的支付范围,由市人社局组织我市生育协议医疗机构妇产科专家确定并予以公布。今后,根据生育保险基金收支状况适时进行调整。

 

6 与医疗机构的结算管理

五、结算管理。生育保险协议医疗机构应于每月5日前向市医疗保险管理中心申报生育医疗费用。市医疗保险管理中心应及时组织审核,并于每月25日前支付协议医疗机构审核应付款的95%,剩余5%年终根据各协议医疗机构执行生育保险协议考核情况再行支付。

 

7 待遇发放

7.1待遇发放方式

六、生育待遇发放。根据人社部《关于加快推进社会保障卡应用的意见》(人社部发[2014]52号)和《关于印发安徽省社会保障卡应用拓展方案的通知》(皖人社[2017]341号)要求,将生育待遇的发放方式由单位代发,调整为发放到参保人员社会保障卡的银行账户中。

7.2享受待遇条件及生育津贴计发标准

生育保险参保单位新增参保人员,连续缴费满1年后,方能享受生育津贴。生育津贴计发标准及天数按《关于做好城镇职工生育保险工作有关问题的通知》(芜人社秘〔2016133号)有关规定执行。生育津贴自协议医疗机构持卡结算或申报生育津贴待遇的次月起,由市医疗保险管理中心从参保女职工分娩或计划生育手术的当月计算,按月发放到参保职工的社会保障卡金融账户。

 

8 欠费管理

七、欠费管理。用人单位欠缴生育保险费的,自欠费的次月起停止享受生育保险待遇。欠费期间参保职工按规定应享受的生育保险待遇由用人单位支付,生育保险基金不予补发。待用人单位按规定补齐欠费后,从正常缴费的次月起,恢复享受相关生育保险待遇。

 

9 发布实施

八、本通知自201831日起执行。此前相关规定与本通知不一致的,以本通知规定为准。

九、市辖四县可参照执行。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

根据国务院办公厅《关于印发生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点方案的通知》(国办发〔20176号)的文件精神,参考职工医保协议管理方式

 

 

 

《人力资源社会保障部关于加快推进社会保障卡应用的意见》(人社部发〔201452号)第四点 进一步拓展社会保障卡的应用功能(四)就医结算功能。

《芜湖市城镇职工生育保险实施办法》(芜湖市人民政府令第15号)第十四条和《关于做好城镇职工生育保险工作有关问题的通知》(芜人社秘[2016]133号)第五点

 

 

 

市财政局建议增加

 

 

 

 

 

《芜湖市城镇职工生育保险实施办法》(芜湖市人民政府令第15号)第十二条

 

 

7个月以上引产支付标准依据《关于实施<芜湖市城镇职工生育保险实施办法>有关问题的补充通知》(芜劳社办函[2007]254号)第一点

 

 

 

 

 

 

 

 

《芜湖市城镇职工生育保险实施办法》(芜湖市人民政府令第15号)第十三条

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

根据国务院办公厅《关于印发生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点方案的通知》(国办发〔20176号)的文件精神,参考职工医保协议医疗机构结算办法

 

 

 

 

《关于加快推进社会保障卡应用的意见》(人社部发2014]52号)(五)缴费和待遇领取功能。

 

 

 

 

《关于调整生育保险待遇支付有关问题的通知》(芜人社秘[2012]68号)第一点

 

《关于做好城镇职工生育保险工作有关问题的通知》(芜人社秘〔2016133号)第一、二、四点

 

 

 

 

 

《芜湖市城镇职工生育保险实施办法》(芜湖市人民政府令第15号)第十三条

 

 



起草说明

 

一、起草背景

我市生育保险待遇包括医疗费用补贴及产假期间的生育津贴。目前施行的支付方式中,医疗费用由参保人员垫付后再申请报销;生育津贴由单位代为一次性领取后再发放给参保职工。

为方便生育保险参保人员持卡就医,确保参保职工能及时、足额领取生育保险待遇,同时通过协议进一步规范医疗机构的生育医疗服务行为,依据《芜湖市城镇职工生育保险实施办法》(芜湖市人民政府令第15号)和相关规定,对市区职工生育保险经办管理中的有关问题进行调整。

二、起草过程

    2017年10月,我局启动了《通知》的起草工作,于2017年11月形成《通知》初稿,随后征求了市财政局、医疗机构等相关部门意见,对《通知》进一步修改完善。2017年12月13日-12月19日在市人社局网站公开向社会征求意见,未收到反馈意见。现将《通知》进一步修改完善并送法制办审查。

三、框架内容

本《通知》共有八个方面:协议管理、持卡结算、生育医疗费用定额补贴标准、生育保险当期并发症(合并症)医疗费用结算、结算管理、生育待遇发放、欠费管理、实施日期。其中协议管理明确了对生育医疗机构的管理方式和服务管理内容;持卡结算对当前的生育就医方式进行了调整;生育医疗费用定额补贴标准和生育保险当期并发症(合并症)医疗费用结算明确的生育医疗费用补贴的具体标准;结算管理明确了经办机构和医疗机构的费用结算方式;生育待遇发放对现有的发放方式进行了调整;欠费管理明确了单位欠费及补缴后的生育待遇;实施日期明确了《通知》的发布实施时间。

 

 

2017年12月19日